Inscription à la maternité

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Centre Hospitalier Sainte Foy-lès-Lyon
Inscription Maternité
78 Chemin de Montray – BP45
69110 Sainte Foy lès Lyon

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    Nom de naissance :

    Nom d'usage :

    Prénom :

    Date de Naissance :

    Adresse :

    Code Postal :

    Ville :

    Téléphone :

    eMail:

    Numéro de Sécurité Sociale :

    Date des dernières règles :

    Date d'accouchement prévue :

    Date de début de grossesse (si connue)

    Nom du praticien suivant actuellement la grossesse :

    A partir de quelle date, souhaitez-vous être suivie par le Centre Hospitalier de Sainte-Foy-Lès-Lyon ?
    (Sauf pour les patientes suivies aux cabinets de nos praticiens)

    La déclaration de grossesse a-t-elle été faite ?

    Souhaitez-vous effectuer une préparation à la naissance ?

    Commentaire libre :

    Afin de vous proposer la prise en charge la plus adaptée, nous vous demandons de bien vouloir répondre aux questions médicales ci-dessous.

    Avez-vous déjà eu ou êtes-vous suivie pour :

    De l'hypertension artérielle ?

    Une maladie cardiaque ?

    Une phlébite ou une embolie pulmonaire ?

    Une défaillance respiratoire grave ?

    Des convulsions, une paralysie, un coma ?

    Si oui, de quel type ?

    Du diabète ?

    Une insuffisance ou une maladie rénale ?

    Une insuffisance ou une maladie hépatique ?

    Une pathologie infectieuse chronique (hépatite B, hépatique C, VIH) ?

    Une pathologie auto-immune (lupus, SEP, déficit en facteur de coagulation) ?

    Une chirurgie bariatrique (sleeve, bypass, anneau gastrique) ?

    Commentaire libre :

    Prenez vous un traitement particulier ?

    Si oui, lequel ?

    Si ce n'est pas votre 1ere grossesse, avez-vous déjà :

    Fait des fausses couches à répétition (3 fausses couches ou plus) ?

    Eté hospitalisée lors d'une précédente grossesse ?

    Si oui, pour quelle raison ?

    Accouché prématurément (plus de 3 semaines avant la date prévue) ?

    Perdu un enfant pendant la grossesse (à plus de 3 mois de grossesse) ?

    Accouché par césarienne ?

    Accouché par forceps ou ventouse ?

    Concernant votre grossesse actuelle :

    Quel était votre poids en début de grossesse ?

    Quelle est votre taille actuelle ?

    S'agit-il d'une grossesse multiple (jumeaux, triplés, ...) ?

    Fumez-vous ?

    Voulez-vous nous signaler autre chose ?

    Pièces Jointes (formats acceptés : pdf, docx, doc, odt, jpg, jpeg - taille max 4Mo)

    Pièce d'identité (CNI, passeport, titre de séjour)

    Acceptez-vous de recevoir le rappel de vos RDV de consultation par SMS ?

    Acceptez-vous de recevoir des informations de notre part par e-mail ?

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