Inscription à la maternité

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Centre Hospitalier Sainte Foy-lès-Lyon
Inscription Maternité
78 Chemin de Montray – BP45
69110 Sainte Foy lès Lyon

Formulaire d'inscription

Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
eMail:
Numéro de Sécurité Sociale :
Date des dernières règles :
Date d'accouchement prévue :
Date de début de grossesse (si connue)
Nom du praticien suivant actuellement la grossesse :
A partir de quelle date, souhaitez-vous être suivie par le Centre Hospitalier de Sainte-Foy-Lès-Lyon ?
(Sauf pour les patientes suivies aux cabinets de nos praticiens)

La déclaration de grossesse a-t-elle été faite ?

Souhaitez-vous effectuer une préparation à la naissance ?

Commentaire libre :

Afin de vous proposer la prise en charge la plus adaptée, nous vous demandons de bien vouloir répondre aux questions médicales ci-dessous.

Avez-vous déjà eu ou êtes-vous suivie pour :

De l'hypertension artérielle ?

Une maladie cardiaque ?

Une phlébite ou une embolie pulmonaire ?

Une défaillance respiratoire grave ?

Des convulsions, une paralysie, un coma ?

Si oui, de quel type ?

Du diabète ?

Une insuffisance ou une maladie rénale ?

Une insuffisance ou une maladie hépatique ?

Une pathologie infectieuse chronique (hépatite B, hépatique C, VIH) ?

Une pathologie auto-immune (lupus, SEP, déficit en facteur de coagulation) ?

Une chirurgie bariatrique (sleeve, bypass, anneau gastrique) ?

Commentaire libre :

Prenez vous un traitement particulier ?

Si oui, lequel ?

Si ce n'est pas votre 1ere grossesse, avez-vous déjà :

Fait des fausses couches à répétition (3 fausses couches ou plus) ?

Eté hospitalisée lors d'une précédente grossesse ?

Si oui, pour quelle raison ?

Accouché prématurément (plus de 3 semaines avant la date prévue) ?

Perdu un enfant pendant la grossesse (à plus de 3 mois de grossesse) ?

Accouché par césarienne ?

Accouché par forceps ou ventouse ?

Concernant votre grossesse actuelle :

Quel était votre poids en début de grossesse ?
Quelle est votre taille actuelle ?

S'agit-il d'une grossesse multiple (jumeaux, triplés, ...) ?

Fumez-vous ?

Voulez-vous nous signaler autre chose ?
Pièces Jointes (formats acceptés : pdf, docx, doc, odt, jpg, jpeg - taille max 4Mo)
Pièce d'identité (CNI, passeport, titre de séjour)

Acceptez-vous de recevoir le rappel de vos RDV de consultation par SMS ?

Acceptez-vous de recevoir des informations de notre part par e-mail ?

En remplissant ce formulaire, je consens à ce que le CHSFL, en sa qualité de responsable de traitement, collecte mes données afin de pouvoir traiter ma demande. (Le CHSFL s'engage à n’utiliser vos informations que dans ce but. Vos données ne seront pas réutilisées pour de la prospection commerciale, ni cédées à un tiers. Pour plus d’informations, veuillez consulter notre politique de confidentialité.)

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